合理实施HRT 提高围绝经期女性生活质量

更新：2017-06-24 编辑：gh_ba79fedc0df5

——何方方教授在第三届中国妇产科医学高峰论坛报告概要

北京协和医院妇产科何方方教授围绕“提高围绝经期和绝经后妇女的生活质量”的话题，就围绝经期及绝经后激素补充治疗（HRT）方案的选择进行了详细的讲解。何教授认为HRT是改善绝经后中老年女性健康问题的必要医疗措施。随机对照研究显示HRT可减少绝经后骨量的丢失，降低绝经后妇女骨质疏松症和骨折的风险。但HRT亦和其他医疗措施一样存在着风险，目前不推荐HRT作为心血管疾病的一级预防和二级预防。

何教授结合中华医学会妇产科分会绝经学组2006年制定的《围绝经期诊治指南》关于HRT适应证和禁忌证强调指出，要在有适应证、无禁忌证的情况下实施HRT，并应向患者详细解释HRT的利弊，在征得患者的知情同意后方可开始治疗。此外，因HRT需长期治疗，为降低HRT风险，达到治疗目的，并将风险降到最低，以最小有效剂量为宜。另外，围绝经期雌激素波动性下降将导致血管舒缩症状和焦虑抑郁症状发生，国内外的专家们一致认为在“雌激素应用窗口期”即开始HRT可能效果更好。为避免肝脏的首过效应，外用药物可能有更广阔的前景。在药物的选择方面以天然药物和短效药物为宜。

何教授强调应在充分评估HRT潜在利益和风险的前提下，根据患者的年龄、绝经时间和临床症状等具体情况进行个体化治疗。在选择HRT方案前，医生首先要了解目前临床用于治疗围绝经期症状的常用药物以及各种药物的主要作用。只有这样才能从主诉中仔细分析患者的主要症状和迫切要求解决的问题，以选择合适的治疗方案。

围绝经期内分泌变化复杂，症状多样，导致临床医生在选择治疗方案时不知所措。何教授介绍了围绝经期和绝经后的主要症状如月经不调或闭经、血管舒缩症状和焦虑抑郁症状泌尿生殖道萎缩症状的应对措施。

对于主诉是月经不调或闭经的患者，要检测其性激素水平，了解患者是否有排卵，是单纯缺乏孕激素，还是雌孕激素都缺乏？如果患者月经周期基本正常或偶尔出现月经周期不规则，排卵基本正常，可暂不用激素治疗。如果月经周期明显不正常甚至功能性子宫出血，此时应处于围绝经期早期阶段，体内雌激素水平正常或升高，缺乏孕激素，可定期孕激素撤退控制月经周期，以预防出血过多和保护子宫内膜。

如果患者月经周期延长至60天以上或已闭经，此时应处于围绝经期晚期阶段，体内雌激素水平低落，则需要补充雌激素和孕激素，在这一阶段雌孕激素周期性治疗可更好的控制月经周期。如果患者已绝经，则可根据患者是否要求来月经的意愿决定用药的方法。
雌激素是缓解血管舒缩症状症状的最有效的药物。对于雌激素低落又伴有血管舒缩症状的患者，首选的治疗方案是补充雌激素，或在补充雌激素的同时补充孕激素。对于围绝经期早期伴有血管舒缩症状的患者，其体内雌激素水平正常甚至升高，不宜补充雌激素，可考虑在定期孕激素撤退的同时给予其他不通过雌激素起作用的植物药以改善症状。如果患者伴有血管舒缩症状和中重度焦虑抑郁症状，可给予抗焦虑抑郁药物。有中重度焦虑抑郁的患者首选是抗焦虑抑郁治疗，这是目前的主流观点。应用抗焦虑抑郁的药物治疗焦虑抑郁的同时对缓解轻度的血管舒缩症状有一定的疗效。对于轻度的焦虑抑郁症状，可给予雌孕激素治疗。

何教授特别指出，围绝经期和绝经后妇女的血管舒缩症状和焦虑抑郁症状往往合并存在，一定要仔细分析患者的症状是以血管舒缩症状为主还是以焦虑抑郁的症状为主。如果患者处于绝经过渡期或围绝经期早期，焦虑抑郁症状明显无血管舒缩症状者则单纯抗抑郁治疗如患者处于围绝经期晚期或绝经后，有明显的血管舒缩症状和轻度焦虑抑郁症状可行HRT治疗，如经HRT治疗后焦虑抑郁症状仍不缓解则仍需加用抗抑郁治疗如患者处于围绝经期晚期或绝经后，既有明显的血管舒缩症状又有明显焦虑抑郁症状或已诊断抑郁症则应在HRT的同时加用抗抑郁治疗。

对于泌尿生殖道萎缩症状，如单纯为解决局部症状，原则上应选用局部用药，尤其对于老年绝经后妇女已不适用口服雌激素或有HRT禁忌证不能应用HRT时，局部雌激素制剂是合适的选择。如伴有全身症状，可考虑口服雌激素或雌孕激素。

虽然不同的症状有其相应的应对措施，但我们还要有一个整体的概念，每一位患者是一个整体，尽管症状复杂各不相同，但我们要全面分析每一位患者的具体情况，根据患者的症状和主要治疗目的选择合适的药物，采用最小的有效剂量，以期将HRT的风险降到最低。

最后何教授针对HRT的治疗时间提出了自己的观点。她建议早用可能效果更好，但是鉴于HRT毕竟是一项医疗措施，应定期随诊。HRT应该是长期的治疗，没有理由也没有必要限制HRT的时间，但应为每一位接受HRT的患者进行每年一次的个体化的获益/风险评估，决定是否继续用药、是否需调整用药剂量以及持续治疗的时间。