性病检查:讲述淋病的无合并症与有合并症
从临床表现上,淋病可分为无合并症淋病与有合并症淋病;无症状与有症状淋病;播散性淋病及急性与慢性淋病等。
一、 无合并症淋病
(一) 男性无合并症淋病
急性淋菌性尿道炎(急性淋病):潜伏期为1-14天,常为2-5天。初起,为急性前尿道炎、尿道口红肿、发痒及轻微刺痛,继而有稀薄粘液流出,引起排尿不适,约2天后,分泌物变得粘稠,尿道口溢脓,脓液呈深黄色或黄绿色,同时伴有尿道不适症状加重,红肿发展到整个阴茎龟头及部分尿道,出现尿频、尿急、尿痛、排尿困难、行动不便、夜间阴茎常有痛性勃起。可有腹股沟淋巴结肿大,红肿疼痛,亦可化脓。急性症状第一周最严重,若不治疗,持续一月左右症状逐渐减轻或消失。急性前尿道炎发病2周后,约有50-70%的患者有淋球菌侵犯后尿道,表现为尿意窘迫、尿频、急性尿潴留。尿痛特点是排尿终未时疼痛或疼痛加剧,呈针刺样,有时出现会阴坠痛,可出现终未血尿。病情经过1-2周,症状逐渐消失。全身症状一般较轻,少数可有发热达38℃左右,全身不适,食欲不振等。
慢性淋菌性尿道炎(慢性淋病):症状持续2个月以上称为慢性淋菌性尿道炎。因为治疗不彻底,淋球菌可隐伏于尿道体、尿道旁腺、尿道隐窝使病程转为慢性。如患者体质虚弱,患贫血、结核病时,病情一开始就呈慢性经过,多为前、后尿道合并感染,好侵犯尿道球部、膜部及前列腺部。临床表现尿道常有痒感,排尿时有灼热感或轻度刺痛、尿流细、排尿无力、滴尿。多数患者于清晨尿道有少量浆液痂封口,若挤压阴部或阴茎根部常见稀薄粘液溢出。尿液基本清晰,但有淋丝。
(二)女性无合并症淋病
女性原发性淋球菌感染主要部位为子宫颈,淋球菌能够附着于有层次鳞状上皮,用电镜观察淋球菌的感染部位是在宫颈的鳞状—柱状上皮交界处。淋病性宫颈炎患者早期常无自觉症状,因而,潜伏期难以确定。宫颈充血,触痛,脓性分泌物的增多,常有外阴刺痒和烧灼感,偶有下腹痛及腰痛。这些非典型的症状使患者往往不去就诊治疗,因而成为主要的传染源;淋菌性尿道炎常于性交后2-5天发生,尿道口充血,有触痛及脓性分泌物,有轻度尿频、尿急、尿痛,排尿时有烧灼感,按压尿道有脓性分泌物;淋菌性前庭大腺炎常为单侧,在腺体开口处红肿,剧痛,严重时可形成脓肿。有发热等全身症状;淋菌性阴道炎较少见,病程长者症状轻微,有些患者有腹部坠胀,腰背酸痛,白带较多,有些患者有下腹痛和月经过多等;妇女淋菌性外阴阴道炎,表现为外阴及阴道炎症。阴道脓性分泌物较多,有时阴道及尿道有黄绿色分泌物,排尿疼痛,外阴部红肿。分泌物可流至肛门,引起刺激症状。严重时可感染直肠,引起淋菌性直肠炎。
二、有合并症淋病
(一) 男性有合并症淋病:
淋病性尿道炎有各种合并症,主要有前列腺炎、精囊炎、附睾炎。
1. 前列腺炎:急性前列腺炎是淋球菌进入前列腺的排泄管、腺体引起的,有发热、
寒战,会阴疼痛及伴有排尿困难等尿路感染症状。检查时前列腺肿胀、压痛。但是淋球菌不是引起急性前列腺炎的常见病因。淋球菌引起的前列腺主要表现为慢性病变,,其症状轻微,有会阴部不适,阴茎痛,早晨尿道口有“糊口”现象,尿中见到淋丝,前列腺按摩液有脓球及卵磷脂减少,涂片或培养找到淋球菌,肛诊可在前列腺上触到小结节,并有不适或痛感,在排泄管附近排脓形成瘢痕性收缩影响射精,造成不育。
2. 附睾炎:一般发生于急性尿道炎后,单侧居多。有低热,附睾肿大疼痛,同侧腹股沟和下腹部有反射抽痛,初起与睾丸界限清楚,渐渐不清,睾丸触痛,肿大,剧烈触痛。尿液常混浊。同时可有前列腺和精囊炎。
3. 精囊炎:急性时有发热、尿频、尿急、尿痛,终未尿混浊并带血。直肠检查可触及肿大的精囊同时有剧烈的触痛,慢性精囊炎一般无自觉症状,直肠镜检查出精囊发硬,有纤维化。
4. 尿道球腺炎:发生在会阴或其左右,出现指头大小结节、疼痛,急性可化脓破溃,压迫尿道而排尿困难,可有发热等全身症状,进展缓慢。
5. 尿道狭窄:反复发作者可引起尿道狭窄,少数可发生输精管狭窄或梗阻,出现排尿困难,尿线变细,严重时尿潴留。继发输精管狭窄,精囊囊肿与不育。
(二)女性有合并症淋病
女性淋病的主要合并症有淋菌性盆腔炎,如急性输卵管炎,子宫内膜炎,继发性输卵管卵巢脓肿及其破裂所致的盆腔脓肿,腹膜炎等。多在月经后突然发病,有高热、寒战、头痛、恶心、呕吐、下腹痛,脓性白带增多。双侧附件增厚、压痛。
三、其他部位淋病:
1.淋病性结膜炎:新生儿多出生后2-3天出现症状,多为双侧,眼睑红肿,有脓性分泌物,成人多为自我接种,常为单侧,表现同新生儿。由于有脓液外溢、欲称“脓漏眼”一旦延误治疗,则角膜呈蒸汽状,角膜穿孔。导致失明。
2.淋菌性咽炎:主要见于口交者,所谓“口淫”西方同性恋或异性恋者多见,表现为急性咽炎或急性扁桃体炎,偶伴发热和颈部淋巴结肿大。有咽干不适,咽痛,吞咽痛等症状。
3.淋菌性肛门直肠炎:主要见于男性同性恋。妇女多由阴道自身感染所致。表现有里急后重,有脓血便,肛管粘膜充血,脓性分泌物,淋球菌培养阳性。
四、播散性淋球菌感染
播散性淋球菌感染是由于淋球菌通过血行播散到全身,出现较严重的全身感染。发病率为淋病患者的1%左右。引起播散性淋菌感染的菌株多为AHU- 营养型,该菌株对正常人血清具有稳定的抵抗力,另外正常人血清中有对淋球菌脂多糖的IgM抗体,在补体的协助下,对大多数淋菌是有杀菌作用,缺乏C5、 C6、C7和C8等补体成份的病人很容易患淋菌性败血症或淋菌性脑膜炎。
(一)淋菌性败血症:患者开始发热,体温可高达40℃,但通常是在38℃-40℃之间,寒战却不常见,有部分病人发生皮肤丘疹,瘀斑,脓疱性、出血性或坏死性皮肤损害,部分皮损处有疼痛症状。在皮损处,用荧光免疫染色可查到淋球菌或培养有淋球菌生长,PCR检测淋球菌DNA阳性。皮损的病理组织表现为浅表性溃疡并有脓液形成,真皮及皮下组织弥漫性炎症,有多形核白细胞浸润,并累及小血管,有血栓形成和局限性的坏死。
(二)淋菌性关节炎:关节肿胀、疼痛,为一个或数个化脓性关节炎。一般不对称,很少累及髋、肩和脊柱关节。关节液化验有淋病双球菌存在,可导致骨质破坏引起纤维化,骨关节强直。
(三)淋菌性角化症:可能是由于淋球菌或其毒素所致,皮损中找不到淋球菌,常与淋菌性关节炎并发,皮损好发部位为手足、踝部和腰部。通常为扁平角化性稍隆起的斑片或斑块,呈圆锥形,黄色,或铜红色或灰白色。掌跖的皮损呈角质增生,大片角化。
(四)淋菌性心内膜炎:抗生素使用前几十年中,淋球菌是心内膜炎的主要病原体,目前淋菌性心内膜炎几乎见不到,淋菌性心内膜炎和其他类型心内膜炎有相同的临床表现。心内膜炎时,常累及主动脉瓣或二尖瓣,因瓣膜的快速破坏所致的亚急性或急性心内膜炎,而导致死亡。
(五)淋菌性脑膜炎:不常见,可伴有关节炎和典型皮疹,以区分脑膜炎球菌性脑膜炎。
五、淋病对妊娠及新生儿的影响
当女性淋病并发有输卵管炎时,可导致不孕。女性淋病引起不孕症的发病率为20%左右,随着感染次数的增加不孕症发生率升高。对于感染三次以上淋病的妇女,不孕症发生率可达70%。宫颈淋菌性炎症可导致早期破膜,羊膜腔内感染,胎儿宫内感染,胎儿宫内发育迟缓,早产等。新生儿因早产,体重低,败血症的发病率和死亡率很高。产后,淋球菌上行感染,可引起子宫内膜炎,产褥热,严重时引起产后败血症,新生儿淋病性结膜炎及淋球菌性妇女外阴阴道炎。
淋病的实验检查
(一)涂片检查:
取患者尿道分泌物或宫颈分泌物,作革兰氏染色,在多形核白细胞内找到革兰氏阴性
双球菌。涂片对有大量脓性分泌物的单纯淋菌性前尿道炎患者,此法阳性率在90%左右,可以初步诊断。女性宫颈分泌物中杂菌多,敏感性和特异性较差,阳性率仅为50-60%,且有假阳性,因此世界卫生组织推荐用培养法检查女病人。慢性淋病由于分泌物中淋球菌较少,阳性率低,因此要取前列腺按摩液,以提高检出率。
咽部涂片发现革兰氏阴性双球菌不能诊断淋病,因为其他奈瑟菌属在咽部是正常的菌群。另外对症状不典型的涂片阳性应作进一步检查。
(二)培养检查:
淋球菌培养是诊断的重要佐证,培养法对症状很轻或无症状的男性、女性病人都是较敏感的方法,只要培养阳性就可确诊,在基因诊断问世以前,培养是世界卫生组织推荐的筛选淋病的唯一方法。目前国外推荐选择培养基有改良的Thayer-Martin(TM)培养基和New York City(NYC)培养基。国内采用巧克力琼脂或血琼脂培养基,均含有抗生素,可选择地抑制许多其他细菌生长。在36℃,70%湿度,含 5%-10%CO2(烛缸)环境中培养,24-48小时观察结果。培养后还需进行菌落形态,革兰氏染色,氧化酶试验和糖发酵试验等鉴定。培养阳性率男性 80%-95%,女性80-90%。
(三)抗原检测
1.固相酶免疫试验(EIA):可用来检测临床标本中的淋球菌抗原,在流行率很高的地区而又不能作培养或标本需长时间远送时使用,可以在妇女人群中用来诊断淋球菌感染。
2.直接免疫荧光试验:通过检测淋球菌外膜蛋白I的单克隆抗体作直接免
免疫荧光试验。但目前在男女二性标本的敏感不高,特异性差,加之实验人员的判断水平,故该实验尚不能推荐用来诊断淋球菌感染。
(四)基因诊断
1.淋球菌的基因探针诊断
淋球菌的基因探针诊断,所用的探针有:质粒DNA探针,染色体基因探针和rRNA基因探针。
2、淋球菌的基因扩增检测
上面讲述的探针技术检测淋球菌的方法,虽然比培养方法在灵敏度,特异性和方便性上有了很大的提高,但其仍有一定的局限性,如多数情况下需要标本的淋球菌浓度很高,PCR技术和连接酶链反应的出现进一步提高了检测淋球菌的灵敏性,它具有快速、灵敏、特异、简便的优点,可以直接检测临床标本中极微量的病原体。
3.临床基因诊断淋球菌的注意事项
目前临床检测淋球菌的基因诊断方法主要采用PCR方法。PCR方法与LCP方法比传统的培养法在灵敏性和特异性上有了很大的提高,时间也大大缩短。随着基因诊断技术的不断改进。PCR方法与LCP方法在淋球菌的检测将会成为常规的检测方法。
(五)药敏试验:在培养阳性后进一步作药敏试验。用纸片扩散法做敏感试验,或用琼脂平皿稀释法测定最小抑菌浓度(MIC),用以指导选用抗生素。
(六)PPNG检测:β-内酰胺酶,用纸片酸度定量法,使用Whatman I号滤纸PP-NG菌株能使其颜色由蓝变黄,阳性为PPNG,阴性为N-PPNG。